漳州市龍文醫(yī)保局：筑牢制度強審核多維聯(lián)動護基金

來源:閩南網(wǎng) 2026-05-28 20:36 http://www.zlytsxxsbc.cn/

　　閩南網(wǎng)5月28日訊（通訊員歐陽雪閩南網(wǎng)記者張恩培）意外傷害醫(yī)保報銷涉及第三方責任認定，是醫(yī)保基金監(jiān)管的重點和難點。近年來，漳州市龍文醫(yī)保部門聚焦外傷審核關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過建章立制、加強審核、多維發(fā)力，構(gòu)建起全流程、多部門協(xié)同的監(jiān)管體系，切實守護醫(yī)保基金安全。

　　一、建章立制，夯實制度基礎(chǔ)

　　2025年初，龍文醫(yī)保部門主動強化與公安部門、交警大隊的協(xié)同，建立起涵蓋監(jiān)管協(xié)商、信息共享、聯(lián)絡(luò)員制度及行刑銜接機制在內(nèi)的聯(lián)動工作機制，并依托市、縣兩級“五位一體”常態(tài)化核查比對機制，系統(tǒng)推進外傷核查工作。同時，完善《基本醫(yī)保意外傷害管理工作規(guī)程》，進一步規(guī)范并強化意外傷害接診備案、調(diào)查審核、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)的全流程管理，形成制度閉環(huán)，為醫(yī)保基金安全運行提供堅實保障。

　　二、加強審核，壓實全程責任

　　聚焦意外傷害醫(yī)保報銷審核關(guān)鍵環(huán)節(jié)，安排專人每月定期前往交警、公安、人社等部門開展信息比對，重點核查外傷報銷申請人是否涉及警情記錄、住院時間與報警時間是否吻合等關(guān)鍵信息。必要時，組織人員赴現(xiàn)場取證，核實外傷報銷條件及是否存在第三方責任，確保每一筆報銷合規(guī)、準確。2025年截至目前，累計開展意外傷害現(xiàn)場調(diào)查1719件。

　　同時，推行“全量數(shù)據(jù)核查+二次校驗”工作機制，對意外傷害報銷數(shù)據(jù)實行全覆蓋、多輪次比對，進一步提升審核精準度和風險識別能力。

　　三、多維發(fā)力，構(gòu)建共治格局

　　一是政策宣傳，提升知曉度和守法意識。通過設(shè)立法制宣傳欄、開設(shè)醫(yī)保小課堂、多部門聯(lián)合舉辦政策宣講會等多種形式，廣泛宣傳意外傷害醫(yī)保報銷政策及欺詐騙保的法律后果，增強參保群眾和醫(yī)療機構(gòu)的法律意識和誠信意識。二是以案為鑒，強化警示教育。選取典型違規(guī)案例在政府網(wǎng)站、公眾號進行發(fā)布，深入剖析問題成因與教訓，以案說法、以案明紀，形成震懾效應，引導各方自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定。三是同頻發(fā)力，深化部門協(xié)查。2025年以來，通過與公安、交警、人社等部門聯(lián)動協(xié)查，累計核查意外傷害2033人次，其中涉及交通事故或第三方責任事故310起，發(fā)出暫緩結(jié)算通知書259份，確認拒付76人次，避免醫(yī)保基金損失681625.98元；及時核查法院移交涉及第三方責任等不應由醫(yī)保基金支付的線索4條，累計追回醫(yī)保基金22584.15元。對涉嫌欺詐騙保的違法案件，及時移送司法機關(guān)辦理。目前，已移送2起，追回醫(yī)保基金51425.38元，追究刑事責任1起，另一起公安部門正在偵辦中，形成多部門齊抓共管的監(jiān)管格局。

責任編輯：凌芹莉