漳州市龍文醫保局：筑牢制度強審核多維聯動護基金

來源:閩南網 2026-05-28 20:36 http://www.zlytsxxsbc.cn/

　　閩南網5月28日訊（通訊員歐陽雪閩南網記者張恩培）意外傷害醫保報銷涉及第三方責任認定，是醫保基金監管的重點和難點。近年來，漳州市龍文醫保部門聚焦外傷審核關鍵環節，通過建章立制、加強審核、多維發力，構建起全流程、多部門協同的監管體系，切實守護醫保基金安全。

　　一、建章立制，夯實制度基礎

　　2025年初，龍文醫保部門主動強化與公安部門、交警大隊的協同，建立起涵蓋監管協商、信息共享、聯絡員制度及行刑銜接機制在內的聯動工作機制，并依托市、縣兩級“五位一體”常態化核查比對機制，系統推進外傷核查工作。同時，完善《基本醫保意外傷害管理工作規程》，進一步規范并強化意外傷害接診備案、調查審核、醫保結算等環節的全流程管理，形成制度閉環，為醫保基金安全運行提供堅實保障。

　　二、加強審核，壓實全程責任

　　聚焦意外傷害醫保報銷審核關鍵環節，安排專人每月定期前往交警、公安、人社等部門開展信息比對，重點核查外傷報銷申請人是否涉及警情記錄、住院時間與報警時間是否吻合等關鍵信息。必要時，組織人員赴現場取證，核實外傷報銷條件及是否存在第三方責任，確保每一筆報銷合規、準確。2025年截至目前，累計開展意外傷害現場調查1719件。

　　同時，推行“全量數據核查+二次校驗”工作機制，對意外傷害報銷數據實行全覆蓋、多輪次比對，進一步提升審核精準度和風險識別能力。

　　三、多維發力，構建共治格局

　　一是政策宣傳，提升知曉度和守法意識。通過設立法制宣傳欄、開設醫保小課堂、多部門聯合舉辦政策宣講會等多種形式，廣泛宣傳意外傷害醫保報銷政策及欺詐騙保的法律后果，增強參保群眾和醫療機構的法律意識和誠信意識。二是以案為鑒，強化警示教育。選取典型違規案例在政府網站、公眾號進行發布，深入剖析問題成因與教訓，以案說法、以案明紀，形成震懾效應，引導各方自覺遵守醫保政策規定。三是同頻發力，深化部門協查。2025年以來，通過與公安、交警、人社等部門聯動協查，累計核查意外傷害2033人次，其中涉及交通事故或第三方責任事故310起，發出暫緩結算通知書259份，確認拒付76人次，避免醫保基金損失681625.98元；及時核查法院移交涉及第三方責任等不應由醫保基金支付的線索4條，累計追回醫保基金22584.15元。對涉嫌欺詐騙保的違法案件，及時移送司法機關辦理。目前，已移送2起，追回醫保基金51425.38元，追究刑事責任1起，另一起公安部門正在偵辦中，形成多部門齊抓共管的監管格局。

責任編輯：凌芹莉