提前5年實現大病保險全覆蓋 廈門切實為百姓就醫減負

　　超過基本醫保最高支付限額的醫療費，還有大病保險兜著。廈門大病保險提前5年覆蓋了全體參保市民。職工大病保險最高賠付40萬元，城鄉居民大病保險最高賠付35萬元。參加大病保險，參保人不用額外繳費，不用個人多掏一分錢。2010年至今，僅城鄉居民就有6000多人從大病保險受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參保患者的大額醫療費負擔。

醫護人員悉心照料住院病人。

　　近日，國務院辦公廳印發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》提出，2015年，大病保險支付比例應達到50%以上；年底前，大病保險應覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。

　　記者從廈門市人社局了解到，廈門早在1997年就建立了職工補充醫療保險制度，開創了全國大病保險的先河。2010年，廈門又建立了城鄉居民大病保險制度，率先在全國實現了大病保險的全覆蓋。基本醫保和大病保險構成了“雙保險”，為廈門參保人提供了更高水平的醫療保障。

　　經過18年的實踐探索，“覆蓋全、保障高、服務快、模式新、可持續”的廈門大病保險制度解決了群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，被人社部稱為“廈門模式”，在全國推廣。昨日，廈門市人社局詳細解讀了廈門的大病保險制度。

　覆蓋人群

　　面向全體參保市民

　　《意見》提出：堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　1997年，廈門在建立職工大病保險制度的同時，就將企事業單位參保職工和連續參保五年以上的外來員工納入大病保險參保范圍。

　　2010年，廈門又將城鎮居民、農村居民、未成年人和在廈就讀大學生納入城鄉居民大病保險參保范圍，使大病保險覆蓋全體參保市民。同時還將外來人員參加大病保險需連續參保“五年以上”的條件改為“兩年以上”，擴大外來員工享受大病保險的受益范圍。

制度建設

　　政府主導市場化運行

　　《意見》提出：堅持統籌協調，政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險和慈善救助等制度的銜接。堅持政府主導，專業承辦。強化政府職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢。2010年至今，廈門僅城鄉居民就有6000多人從大病保險受益，共獲得賠付3045萬元，單人最高賠付了35萬元，極大地減輕了參保患者的大額醫療費負擔。特別是對于低保戶、殘疾人、“三無”人員等困難參保人，個人無需繳費，參加基本醫保的同時全部納入大病保險保障范圍。

　　廈門大病保險采用“政府主導、集體投保、市場化運行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統一向商業保險公司投保大病保險。

籌資機制

　　不用個人多掏一分錢

　　《意見》提出：完善籌資機制。從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。

　　廈門職工大病保險全年保費每人84元，由職工基本醫保統籌基金支付48元，個人賬戶支付36元。城鄉居民大病保險全年保費每人10.3元，全部從城鄉居民基本醫保統籌基金支出，不增加個人負擔。

　保障水平

　　不分病種覆蓋所有疾病

　　《意見》提出：提高保障水平。保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。2015年大病保險支付比例應達到50%以上。

　　在一個社保年度內，廈門參保人累計發生在封頂線10萬元以內的醫療費，由基本醫療保險解決，超過封頂線的大額醫療費用，由大病保險理賠。

　　1997年以來，廈門大病保險的保障范圍覆蓋所有疾病，不分病種，在一個社保年度內門診和住院累計超過基本醫保最高支付限額均納入大病保險報銷范圍。

　　目前，超過基本醫保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規定比例。

　　1997年至今廈門大病保險保障水平如右圖表格。

運行機制

　　通過風險控制可持續發展

　　《意見》提出：規范大病醫保承辦服務，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。

　　廈門大病保險通過公開招投標的方式，嚴格準入條件，引入多家商業保險公司參與競標。以“適當的價格，購買最優質服務”為原則，選擇服務優質、價格低廉的保險公司提供服務。2010年，廈門啟用“托管+契約”的大病保險運營新模式，讓保險公司在“保本”基礎上，提升控制風險的動力，達到“保本微利”。合理控制盈虧比率，引入第三方審計，通過風險調控，保障了大病保險制度的可持續發展。

　　服務監管

　　北上廣24家醫院可結算

　　《意見》提出：不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。嚴格監督管理。

　　廈門大病保險參保人可享受“一站式”結算服務，參保人直接在本市和福建省內聯網的基本醫保定點醫療機構刷社保卡，個人只需支付個人自付部分的醫療費用。對于省外就醫的廈門參保人，今年起在北上廣24家醫院住院也可進行醫保就地“一站式”結算，“零墊付”、“零資料”、“零等待”，大病保險“漫游”在全國率先成為現實。

　　一些個性化的增值服務也在逐步實現：為大病患者提供免費短信提醒，方便患者合理規劃后續治療費用；協助急重癥參保患者辦理快捷就醫服務及遠程二次會診；對經濟困難的大病患者，協助辦理小額醫療費用信用貸款等。

　　在監管上，廈門保監局依據行業管理規定、人社部門依照保險協議約定，共同對商保公司提供的大病保險服務進行監管。廈門市人社部門的“智慧醫保信息管理平臺”也有效提高了大額醫療費的管控，遏制欺詐騙保等違規行為發生。這一平臺得到了人社部和多省市人社部門的高度認可，已有72個省市（包含3個省級平臺，69個市級平臺）以此為樣板復制使用。

　　“廈門模式”成功的秘密

　　如今，廈門每一位醫保參保人都享有大病保險的保障。這是如何實現的？大病保險“廈門模式”成功有什么秘密？

　　廈門市人社局介紹，政府的大力支持是關鍵前提。廈門市委、市政府充分考慮廣大市民的醫療保障需求，大力支持大病保險發展。在引入保險公司經辦大病保險機制后，廈門先后下發一系列文件，出臺多項支持保險業參與大病保險的政策。廈門為參保人承擔了制度成本，多年來，無論是大病保險的保費、還是虧損責任分擔的資金，均能得到及時足額劃撥。廈門還將大病保險參保率作為相關部門績效考核指標，保證了制度覆蓋面。

　　政府部門的有力配合是實施基礎。廈門市人社局不斷探索、推動，保證了大病保險制度可持續發展。廈門保監局的監管引導也成了廈門大病保險正常運行的有效保證。

　　廈門大病保險運行過程中，承辦商業保險公司的積極參與、及時跟進成為了廈門大病保險發展的必要條件。據不完全統計，受益于保險公司專業化經營和成熟的全國網絡平臺，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫療費用近千萬余元；受益于保險公司靈活的經營管理機制，政府每年節約人力成本、系統建設及維護費用200余萬元。