泉州市城鎮居民基本醫療保險暫行規定全文解讀

五、醫保待遇及基金支付

　　城鎮居民基本醫療保險主要保障城鎮居民的住院和門診特殊病種醫療需求，其統籌基金主要用于支付規定范圍內的住院醫療費用和門診特殊病種醫療費用。參保居民符合統籌基金支付范圍的住院費用和門診特殊病種醫療費用每次達到起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按規定從統籌基金中支付，個人也要分擔一定比例（新農合報銷比例）。

　　（一）城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務措施范圍暫參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。若國家或省出臺新的規定，按新規定執行。未成年人就醫方面，增加兒童專科定點醫療機構，并另行增補兒科常用藥品和診療項目。

　　（二）城鎮居民基本醫療保險住院或門診特殊病種起付標準根據不同等級醫院分別設定。成年人和未成年人在三級醫療機構就醫起付標準分別為700元和500元；二級醫療機構分別為500元和300元；一級醫療機構及社區衛生服務中心均為100元。參保人員年度內多次住院，第二次住院的起付標準為第一次起付標準的50%，從第三次起不再設立起付標準。屬于規定范圍內門診特殊病種和治療項目的醫療費用視同住院費用，年度內起付標準次數與住院次數合并計算。2個以上門診特殊病種按一個起付標準計算。

　　（三）城鎮居民基本醫療保險年度內最高支付限額，成年人和未成年人均為5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，可通過建立補充醫療保險或社會醫療救助、社會慈善捐助等方式予以解決。補充醫療保險辦法待省出臺有關政策后實施。

　　（四）參保居民符合統籌基金支付范圍的住院費用和門診特殊病種醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的報銷比例（成年人和未成年人一樣）為在三級醫療機構就醫費用的50%；二級醫療機構60%；一級醫療機構及社區衛生服務中心80%。其中高血壓、糖尿病特殊門診醫療費用年度內統籌基金最高支付限額均為2000元。

　　（五）成年人和未成年人門診特殊病種、治療項目分為門診甲類特殊病種和門診乙類特殊病種。

　　成年人門診甲類特殊病種有：惡性腫瘤化學治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、結核病規范治療、器官移植后抗排異反應治療、精神分裂癥治療和危重病的搶救等6種。門診乙類特殊病種有：高血壓病Ⅱ期和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、再生障礙性貧血、慢性心功能哀竭（Ⅱ、Ⅲ級）、系統性紅斑狼瘡等5種。

　　未成年人門診特殊病種、治療項目甲類有：惡性腫瘤的放、化療（含白血病，下同）、重癥尿毒癥透析、血友病、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、門診危重病搶救和再生障礙性貧血等7種。乙類有：糖尿病、癲癇病、系統性紅斑狼瘡和支氣管哮喘等4種。

　　（六）對以下幾種情形之一的，統籌基金不予支付醫療費用：

　　1．在國外或港、澳、臺地區就醫的費用；

　　2．在非定點醫療機構就診的醫療費用（危重病搶救的除外）；

　　3．因交通事故、醫療事故或其他責任事故由他方承擔責任的醫療費用；

　　4．因本人酗酒、自殺自殘（精神病人除外）、打架斗毆、吸毒或其他違法亂紀行為造成傷害的醫療費用；

　　5．因美容、矯形等進行治療的費用；

　　6．已由其他險種（個人參加的商業保險除外）、第三方責任人等支付的費用；

　　7．其他依法或依有關規定不應予以支付的醫療費用。

六、醫療服務管理

　　（一）參保居民辦理住院手續時，須持本人醫保卡到定點醫院就醫。如因特殊情況未帶醫保卡，應向醫院說明情況，并于3日內將醫保卡交給醫院辦理有關手續，否則其住院費全部由個人承擔。

　　（二）參保居民辦理門診特殊病種就醫，須攜帶就醫定點醫院相關科室副主任醫師以上（含副主任醫師）填寫意見的《門診特殊病種審批表》、疾病證明書等有關資料，到所屬醫療保險經辦機構辦理審批手續。參保居民憑個人醫保卡和醫療保險經辦機構發放的門診特殊病種證書到定點醫院就醫。

　　（三）轉外就醫管理。參保居民因病情需要轉外地住院治療的，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定辦理轉外住院報。