陜西分級診療開始落地：全省已組建57個各類型醫聯體

　　8月31日，西安交通大學第一附屬醫院教授黃若文，來到西安市雁塔區丈八社區衛生服務中心坐診。對她來說，到基層衛生服務中心坐診已成為工作的新常態。

　　無論是頭疼腦熱，還是危急重癥，一股腦兒地擁向城市三級醫院，是多年來百姓看病就醫的常態。伴隨著醫聯體建設推進，大醫院醫療資源下沉，百姓在家門口就能享受到與三級醫院一樣的醫療服務，不再是奢望。

　　西安交大一附院護士站的服務環境溫馨暖人。 西安交大一附院供圖

1 大醫院龍頭舞起來

　　并不寬敞的走廊里，擠滿了前來就診的患兒和家長。對于西安市電力中心醫院這家地處西安市東郊的二級職工醫院來說，這已經是多年不見的場景了。過去這里的兒科門診，常常門庭冷落。之所以發生這樣大的變化，得益于醫聯體的出現。

　　現在的西安市電力中心醫院兒科，有了另一個名字——西安市兒童醫院東區。2016年9月，西安市兒童醫院托管西安市電力中心醫院兒科，派出醫生4名、護士7名，開設病床40張，設有兒內科及新生兒專科，實行24小時門診。托管后形成了人、財、物統一調配，經濟利益一體化的醫聯體模式。“從去年開始，孩子生病都來這兒看，再也不用去市兒童醫院排長隊了。”抱著3歲孩子前來就診的吳女士說。2017年上半年，西安市兒童醫院東區實現門診2.9萬人次，較去年同期增長390％，解決了區域內患病兒童的看病難題，也緩解了總院的就醫壓力。

　　通過與西安市兒童醫院組建醫聯體，獲得跨越式發展的，遠不只西安市電力中心醫院一家。2015年10月，鄠邑區婦幼保健院（原戶縣婦幼保健院，下同）正式加入由西安市兒童醫院牽頭組建的技術幫扶型醫聯體。2016年該院成功收治了2例體重分別為1300克、1400克的早產兒，3個化膿性腦膜炎患兒，10個敗血癥患兒，均轉危為安順利出院。收治這些危重癥患者，對于這家縣級醫院來說，在過去是不可想象的。

　　組建醫聯體之后，西安市兒童醫院的新生兒NICU科室與鄠邑區婦幼保健院形成一對一幫扶關系，每周派專家下去坐診一天。“西安市兒童醫院新生兒NICU、呼吸一科、中西醫結合科等科室先后接受我院選派的8名業務骨干進修學習，還在我院舉辦了6次專題學術講座。”鄠邑區婦幼保健院紀檢組組長姜冬妮說，“西安市兒童醫院對我們幫助很大，沒有該院的幫助，我們醫院的技術水平很難在短時間內有這么大提升。”醫療水平的提升，造福了當地百姓。2016年，醫聯體正式運行的第一年，鄠邑區婦幼保健院兒科共收治住院患者4459人次，較2015年增長了10%。

　　截至2017年上半年，共有40家各級兒科醫療機構與西安市兒童醫院簽訂了協議，分別合作建成了全面托管型、業務指導型、技術幫扶型醫聯體，共同組建了陜西省兒科專科聯盟。

　　基層專科醫院與城市三級專科醫院結成專科聯盟，只是醫聯體組織形式的一種。除此之外，還有城市組建醫療集團、縣域組建醫療共同體、邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網，共計4種醫聯體組織形式。

　　記者從省衛計委醫政醫管局了解到，目前我省所有的三級醫院都已組建了各種形式的醫聯體。只有充分發揮三級公立醫院優質資源集中的優勢，落實醫聯體內各級各類醫療機構功能定位和任務分工，實現上下聯動、資源下沉，讓大醫院的龍頭充分舞起來，才能讓醫療資源“動起來”，從而使整個醫聯體“活起來”。

2 分級診療開始落地

　　建立高度信息化的數據系統，將區域居民健康信息全部上線，對居民健康狀況自動分級，根據不同病情交由不同級別的醫療機構進行處理，實現分級診療，全程可溯可查。

　　這是西安交大一附院教授黃若文對分級診療信息化的構想。

　　在西安交大一附院慢病管理項目組的努力下，這一構想正在西安市雁塔區成為現實。作為項目組負責人，黃若文介紹說：“目前，慢病管理系統主要針對糖尿病和高血壓兩種疾病人群，已有在庫檔案7萬余份，系統對每名慢性病患者的健康狀況自動分級，并進行動態管理，醫聯體內的社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院都可以實時掌握患者病情，基層醫院在治療方面有任何問題，可以隨時咨詢上級醫院醫生。”

　　據介紹，全國約有糖尿病患者1億人、高血壓患者2.7億人，二者總數占慢性病人數的80%以上。這兩種疾病都屬于終身性疾病，需長期管理，控制不好會誘發多種疾病，嚴重威脅生命健康。“在平時坐診時，我有一個強烈的感受，如果基層醫療機構和大醫院能夠實現良好的溝通對接，大多數病人完全可以在社區接受治療，不需要來大醫院就診。”黃若文道出了分級診療的重要意義，這也是他們建立慢病管理系統的初衷。

　　慢病管理系統內，每個患者的信息被顯著地標上了綠、黃、紅三種不同的顏色，分別代表低危、中危、高危人群。低危的患者堅持服藥，由社區定期查體，慢病管理專干和家庭醫生團隊長期跟蹤；中危病人由社區和二級醫院聯合進行處理；高危病人由三級醫院的專家進行直接干預，為其降低風險。這樣既能實現對患者的“全生命周期”管理，又能使各級醫療資源形成聯動機制，實現合理調配，提高利用效率。

　　早在2015年4月，西安交大一附院就將雁塔區內4家二級醫院和13家社區衛生服務中心進行功能整合，成立了西安交大一附院雁塔區醫聯體，探索建立以醫聯體加全科醫生為基礎的分級診療模式。

　　西安交大一附院大力推動優質資源下沉，強化專家社區坐診巡診制度，建立“知名專家社區工作室”，讓大醫院里一號難求的專家，直接在社區與患者面對面。同時，在醫聯體內，醫療機構之間建立雙向轉診點對點對接機制，方便患者轉診。西安交大一附院在醫聯體內探索出信息平臺轉診、下沉專家協調轉診、專病綠色通道轉診、行政部門轉診、全科醫生門診轉診五大轉診途徑。醫院雙向轉診信息系統已于2016年7月在雁塔區醫聯體全面上線運行。2016年西安交大一附院接收的醫聯體上轉患者較2015年增長252.2%，下轉患者同比增長291.7%。

　　在西安交大一附院龍頭作用的帶動下，雁塔區分級診療成效顯著，社區衛生服務中心接診患者人數猛增。自醫聯體成立至2015年年底，雁塔區全區社區衛生服務中心接診患者25萬人次，同比增長47.5%；2016年，接診患者39萬人次，同比增長21.4%。

　　分級診療充分利用有限的優質醫療資源，讓大型醫院回歸了診治“重危疑難病”的職能。

3 公立醫院全部參與

　　陜西作為全國醫聯體建設試點省份，早在2009年就啟動了以對口幫扶為主要形式的醫聯體探索。截至目前，全省已組建各類型醫聯體57個，覆蓋600多家二級醫院和1000多家基層醫療衛生機構。

　　“2017年年底前，全面完成多種形式的醫聯體建設任務，每個設區市至少建成1個有明顯成效的緊密型醫聯體，西安市、寶雞市、延安市要組建2個至3個緊密型醫聯體。到2020年，全面推進醫聯體建設，形成較為完整的醫聯體政策體系和考核評價體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療機構全部參與醫聯體。”日前，省政府辦公廳印發《關于進一步推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》，明確了我省醫聯體建設兩步走的工作目標。

　　去年，西安市所有公立醫院已經組建或加入了醫聯體。“目前，我們正在著力建設緊密型醫聯體，市直屬的12家三級醫院將各組建1個緊密型醫聯體，每個區縣組建1個至2個緊密型醫聯體。”西安市衛計委醫政醫管處副處長李琛介紹說，“相對于松散型醫聯體，緊密型醫聯體在優化資源布局、促進人才培養、實現醫保醫藥聯動等方面更有優勢，有利于更好地為老百姓提供服務。”

　　緊密型醫聯體能最大限度調動大醫院的設備、技術和人才，使其在整個醫聯體中發揮引領帶動作用。三級醫院在醫聯體建設中挑起了大梁，一二級醫療機構也在不斷努力，不僅要“加進來”，更要“動起來”。

　　鄠邑區婦幼保健院加入陜西省兒科專科聯盟之后，醫療技術水平不斷邁上新臺階，得益于西安市兒童醫院專家的幫助，也得益于自身對醫聯體建設發展契機的把握。西安市兒童醫院外聯部主任宋愛琴說：“鄠邑區婦幼保健院的積極主動性很高，不僅充分利用了醫聯體專家提供的幫助和支持，還經常主動向我們提出要求，希望能獲得更大的發展。”

　　常年下基層幫扶，也給大醫院的醫生們增加了前所未有的工作負擔。他們在本院都是各科室的骨干，工作任務繁重。“醫生下基層，往往要驅車幾百公里，坐診、查房等非常辛苦。他們大多屬于無償勞動，并沒有額外的報酬，長此以往，不利于調動醫生的積極性。”宋愛琴坦言。

　　作為一直關注醫聯體建設的學者，西安交通大學毛瑛教授也對這種情況表達了自己的擔憂：“緊密型醫聯體讓三級醫院普遍感到比較疲憊，人、財、物壓力都不小。一味給下級醫院輸血，不如加大體制機制再創新，提高它們的造血能力。”